Questionnaire pré anesthésique : mode d'emploi

Pour quoi faire ?

Un questionnaire pré-anesthésique vous est proposé. Il est à remettre par le chirurgien en vue de la consultation pré anesthésique à laquelle va devoir se rendre le patient. Celui-ci devra le compléter et le rapporter à l'anesthésiste le jour de la consultation. 
L'utilisation de ce document peut se révéler utile et il vous appartient de vous rapprocher des équipes d'anesthésie réanimation avec lesquelles vous travaillez, pour envisager sa mise en place.

 

Comment remplir ce document ?

Ce questionnaire est en word, il permet à chacun de le compléter avec les informations spécifiques à son exercice.

Les zones surlignées en jaunes sont à adapter en fonction des pratiques de l'établissement.

 

Quand ce questionnaire est-il remis au patient ?

C'est le chirurgien qui remet le questionnaire au patient.

Ce dernier lui indique de le ramener complété, lors de la consultation pré anesthésique.
Ce questionnaire est commenté et/ou complété lors de consultation pré anesthésique.

 

2 possibilités :

  • Le patient le conserve à l'issue de la consultation et le ramène le jour de son hospitalisation.

Le personnel para médical vérifie à l'entrée que la signature est présente et le joint au dossier patient.
Il sera archivé par l'établissement au moment de la sortie du patient. (c'est la solution retenue par la Clinique Convert, à l'origine de la réalisation de ce document)

 

  • L'anesthésiste le conserve à la clinique et le joindra ensuite au dossier du patient.

 

Remarque :

Des questions supplémentaires pourraient s'avérer nécessaires dans la pratique de certaines chirurgies spécialisées et/ou de l'obstétrique.

Un espace est disponible en page 2



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