La Lettre d'Asspro Scientifique  - Mars 2013

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Errare humanum est… mais elle est évitable

Les progrès de la médecine permettent d’opérer de plus en plus de patients dont l’état général est déficient (âge, pathologie grave). Cela se traduit par une augmentation du nombre de patients à risque opératoire élevé accueillis sur les plateaux techniques lourds. Pour ne pas ajouter de sur-risque à l’acte chirurgical, les erreurs potentiellement liées aux soins doivent être analysées et gérées spécifiquement. Cette démarche nouvelle a commencé à se mettre en place. Elle se fera sur le long terme, le temps de modifier les habitudes.


La check-list, rendue obligatoire depuis 3 ans par l’OMS, est la pierre angulaire de ces bonnes pratiques. Quelques minutes d’une vérification standardisée du matériel et des objectifs de l’intervention permettent d’éviter de nombreuses erreurs.
Deux modèles organisationnels peuvent s’appliquer à l’univers du bloc : le modèle normatif et le modèle adaptatif. Le premier s’appuie sur des règles rédigées et des check-lists précises, le second repose sur l’entraînement au travail d’équipe, la communication inter humaine et la réactivité en cas d’apparition d’un aléa, prévisible ou imprévisible.


Check-list, pierre angulaire de la sécurité au bloc opératoire

L’amélioration de la sécurité dans la phase péri-opératoire doit prendre en compte le contexte du travail en équipe. Le bloc opératoire est un lieu qui se trouve à la croisée des chemins de nombreuses professions. Cet environnement est, au sein de l’hôpital, celui qui concentre la plus grande densité de personnel autour d’un seul patient.
Il est donc important de le fiabiliser pour éviter les erreurs, les mauvaises prises de décision dans un contexte émotionnel et toujours différent.


Des études faites au Royaume-Uni ont montré par exemple que le matériel spécifique dont a besoin le chirurgien n’est pas toujours disponible. Les activités réalisées au bloc opératoire sont très complexes et elles doivent être sécurisées au maximum. La plupart des pays sont en train de mettre en place des mesures dans ce sens.
L’OMS a d’ailleurs rendu obligatoire, il y a 3 ans, l’utilisation de check-lists qui peuvent être remplies, le plus souvent, en moins d’une minute. D’un point de vue médico-légal ce document est opposable et son absence pourrait être utilisée à charge contre un chirurgien qui, par exemple, se serait trompé de côté lors d’une intervention.

 

 

Mesures de sécurité dans les environnements médicaux à risques : l’évolution se fait vers le "management focus"

La première étape indispensable pour assurer la sécurité au bloc, c’est d’avoir des personnels bien formés utilisant les équipements adaptés à leur activité. Dans les années 90, une loi a d’ailleurs permis de définir précisément l’équipement minimal, obligatoirement à la disposition de l’anesthésiste de bloc.

La seconde étape a consisté à accepter de reconnaître que les erreurs humaines individuelles existent. Il faut désormais admettre qu’elle sont passées du statut « d’inacceptable » à celui « d’inévitable». Il faut donc organiser l’environnement pour que ces fautes professionnelles se raréfient grâce à la mise en place de procédures qui visent à prévenir les erreurs et à réduire la fréquence de leur survenue.

La troisième étape, c’est ce qu’on appelle le « management focus ». Il permet de prendre conscience que l’activité se déroule dans un environnement composite complexe avec des équipes qui travaillent ensemble autour d’un même patient qui est, lui-même, porteur de risques. En l’absence d’intervention ou de soins, son état peut s’aggraver. Pour huiler les rouages de cet équilibre délicat, il faut communiquer. La check-list est le pivot de cette communication. Les éléments pris en compte concernent à la fois le matériel (équipements de surveillance et de suppléance, voies veineuses, matériel chirurgical), le site opératoire (côté de l’intervention pour les organes pairs, zone concernée…) et surtout le patient (identité, constantes biologiques, examens complémentaires, imagerie).

 

 

Modèle normatif issu de l’industrie aéronautique : les procédures font loi

Le modèle normatif est utilisé dans l’industrie de l’aviation dont les procédures sont très encadrées. Transposé à l’univers du bloc opératoire, il permet de donner la parole à tous les intervenants qui confirment, chacun dans son secteur d’activité, la préparation optimale de son matériel ou de la salle d’opération.


Pour chaque activité prévue, la check-list s’appuie sur un descriptif précis des actions à mettre en œuvre. L’ensemble du système est régi par des normes. Chaque événement habituel ou ayant une probabilité de survenir au décours de l’intervention est décrit et la procédure est définie à l’avance. Ce sont tous les intervenants de la chaîne de santé qui sont concernés : les médecins, les infirmières, le personnel du bloc opératoire et de la salle de réveil, puis, plus tard, en post-opératoire les équipe du service d’étage.


L’étude SURPASS menée au Pays-Bas s’est donnée comme objectif d’évaluer cette démarche normative. Ses résultats montrent qu’on obtient une diminution impressionnante du taux de mortalité post-opératoire qui baisse de 40%.
Si les normes sont utiles dans les situations de routine, il faut que le spécialiste garde son libre arbitre pour prendre la décision qui s’impose lorsqu’elles ne peuvent pas s’appliquer. Il doit pouvoir, à tout moment, si le contexte l’impose, se dédouaner de règles qui peuvent avoir un effet négatif sur le bon déroulement de l’opération.

 

 

Modèle adaptatif et communication interhumaine : des sessions de team training permettent d'acquérir les bons réflexes collectifs

Le second modèle, qui est utilisé pour régir certaines activités à risque soumises à des aléas, comme par exemple les procédures d’atterrissage sur un porte-avion, peut s’appliquer dans le cas du bloc opératoire. C’est le modèle adaptatif, (ou HRO pour High Reliability Organisation) un système à haute fiabilité, où la communication entre les membres de l’équipe est un élément clé. Il est plus adapté à l’urgence et aux situations d'imprévu. Les personnels doivent apprendre à travailler de façon très intime. A force de répétitions des gestes, l’équipe acquière les bonnes habitudes de travail et chacun connaît les rôles et limites des autres. Ce modèle est sous-tendu par des programmes de formation qui permettent de former l’ensemble des personnels, dans des conditions de simulation, à des situations particulières. L’évaluation du programme mis en place dans les hôpitaux des Vétérans aux USA montre une réduction de la mortalité des opérés de près de 20% à la fin de la période d’apprentissage des équipes (elle passe de 1,5% à 1,2%). Ces résultats sont impressionnants quand on les compare à ce qu’il est possible d’obtenir avec un nouveau médicament par exemple.

 

Deux modèles qui se complètent selon les spécificités des interventions

Les deux types de modèles ne s’opposent pas, mais se complètent. Le modèle normatif est mieux adapté à la chirurgie programmée et le modèle adaptatif correspond mieux à l’urgence, ou aux situations présentant une part d’imprévu.


Les équipes soignantes travaillent aujourd’hui dans un environnement de plus en plus complexe. Si les procédures d’intervention ne sont pas fiabilisées, le nombre des erreurs évitables augmente. Il n’est plus possible de travailler comme on le faisait il y a 20 ans. Les équipes doivent être constituées de personnels qui dominent leur expertise technique. Le matériel à disposition doit être adapté et en bon état de marche. L’activité du bloc opératoire a lieu dans un environnement de travail en équipe, et la mise en place de normes ainsi que l’entraînement et la formation au travail d’équipe permettent de faire progresser la sécurité et d’améliorer les résultats en termes de survie et de satisfaction du patient.

 


Docteur Etienne Olivry, d’après un entretien avec le Professeur François Clergue, Medecin-chef du service d'anesthésie de l'Hôpital Universitaire de Genève.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biographie

Le docteur François Clergue est anesthésiste. Il a débuté sa carrière en France, à Paris. Depuis 1996, il est professeur à la faculté de médecine de Genève, chef du service d’anesthésie et directeur du département d’anesthésie-pharmacologie-soins intensifs à l’Hôpital Universitaire de Genève.

Il s’est impliqué de diverses façons dans le champ de la sécurité du patient en anesthésie. Au sein de la Société Française d’Anesthésie-réanimation, il a eu en charge le comité "sécurité du patient" (1994-1996), puis le comité "analyse et la prise en charge du risque" (2005-2008). Il s’est impliqué activement dans la redaction du texte de loi sur la sécurité en anesthésie, approuvé par le gouvernement français en 1994. Ce dernier a rendu obligatoire la consultation préopératoire dans certains cas d’anesthésie, le monitoring de l’anesthésie au cours de l’intervention chirurgicale et le passage en salle de repos après l’anesthésie.

Au sein de l’European Society of Anaesthesiology, François Clergue a conduit le sous-comité "sécurité du patient, équipements et ordinateurs" de 1998 à 2001 et le comité "sécurité du patient" de 2005 à 2008.

Il a participé à de nombreuses études et publications ciblant la sécurité du patient.





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